基層醫(yī)療機構違規(guī)問題易發(fā)多發(fā)，醫(yī)保監(jiān)管部門問題線索審核效率低、處罰主觀性過大，針對這些問題，江蘇省淮安市紀委監(jiān)委采取立項監(jiān)督、專項監(jiān)督等方式，構建要情通報、聯(lián)合檢查、線索移交、聯(lián)合懲戒四項機制，嚴懲欺詐騙保背后的腐敗行為，切實維護群眾的切身利益。

　　針對醫(yī)療機構違規(guī)問題多發(fā)現(xiàn)象——加大懲處力度，形成持續(xù)震懾

　　“淮陰區(qū)西宋集衛(wèi)生院違反規(guī)定降低病人收治入院標準，涉嫌騙取醫(yī)保費用，給予原院長蔣其坤（后任古寨衛(wèi)生院院長）黨內(nèi)嚴重警告、政務記過處分，并免去其古寨衛(wèi)生院院長職務……”近日，淮安市紀委監(jiān)委連續(xù)通報了查處的淮陰區(qū)、淮安區(qū)、漣水縣、清江浦區(qū)等地多起公職人員參與欺詐騙保典型案件，涉及金額227.7萬元。

　　“這些案件線索都是醫(yī)保局移送的，我們根據(jù)線索進行了深入調(diào)查，發(fā)現(xiàn)西宋集衛(wèi)生院先后收治8名五保老人入院，且同一病種15天內(nèi)重復出入院、分解住院，甚至個別患者2年間重復出入院達45次，明顯超過合理、必要的醫(yī)療服務范圍，涉嫌騙取醫(yī)保費用70余萬元。”淮陰區(qū)紀委監(jiān)委辦案人員介紹，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些基層醫(yī)療機構采用降低入院標準、分解入院等騙保方式花樣百出。比如，漣水縣義興鎮(zhèn)衛(wèi)生院采用撕毀檢查日期、篡改檢查結果、刮擦診斷意見、摳挖檢查樣本編號、故意折疊檢查單并用膠水粘住等方式，損毀、破壞、篡改病歷，以此達到違規(guī)支取醫(yī)保資金的目的。

　　對此，淮安市紀委監(jiān)委對欺詐騙保亂象以立項監(jiān)督推動醫(yī)保基金領域問題專項治理。一方面緊緊抓住醫(yī)保局這個牽頭部門，督促其切實扛起業(yè)務監(jiān)管主體責任，嚴肅查處醫(yī)療機構騙保問題，對涉及黨員干部和監(jiān)察對象的違紀違法問題線索及時向同級紀檢監(jiān)察機關移送。另一方面建立由監(jiān)督部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、派駐紀檢監(jiān)察組精準嵌入、縣區(qū)紀委監(jiān)委直查快辦、各公立醫(yī)療機構內(nèi)設紀檢監(jiān)察機構密切配合的全方位監(jiān)督網(wǎng)絡，對群眾反映強烈、情節(jié)復雜的案件掛牌督辦，對疑難案件市縣聯(lián)辦。

　　今年以來，淮安市紀委監(jiān)委先后掛牌督辦重點案件5起。其中針對國家醫(yī)療保障局交辦的淮安醫(yī)院、楚州中醫(yī)院手足顯微外科診療小組欺詐騙保問題，市紀委監(jiān)委監(jiān)督檢查室會同縣區(qū)紀委監(jiān)委提前介入，圍繞違規(guī)行為定性、人員資質(zhì)認定等內(nèi)容組織了多輪會商會辦，最后，22名公職人員被追責問責，追回違規(guī)基金150多萬元。

　　“今年以來，全市各級紀檢監(jiān)察機關已查辦醫(yī)保領域違紀違法案件28起，黨紀政務處分31人，督促監(jiān)管部門處理違規(guī)醫(yī)藥機構1152家，涉及違規(guī)資金7930.9萬元。”淮安市紀委監(jiān)委有關負責人說。

　　針對容易產(chǎn)生尋租的薄弱環(huán)節(jié)——線上線下結合，強化日常監(jiān)督

　　“今年2月，博里衛(wèi)生院當月即產(chǎn)生預警12條，請你局會同衛(wèi)健部門立刻查清原因。”不久前，淮安市淮安區(qū)紀委監(jiān)委通過在線督查發(fā)現(xiàn)問題，并第一時間督促監(jiān)管部門履行主體責任。

　　“經(jīng)過調(diào)查，該衛(wèi)生院存在超范圍診療、掛床住院等違規(guī)問題。因情節(jié)輕微，我局已通知衛(wèi)健部門對該院院長進行約談，并扣減違規(guī)費用。”3天后，淮安區(qū)醫(yī)保局向區(qū)紀委監(jiān)委報送了處理結果。

　　此前，淮安市紀委監(jiān)委在對醫(yī)療保障基金領域開展監(jiān)督過程中發(fā)現(xiàn)，淮安市醫(yī)保基金的日常監(jiān)管仍以人工抽查病案為主，不僅監(jiān)管效率不高，也極易產(chǎn)生利益尋租空間。為此，淮安市紀委監(jiān)委以專項監(jiān)督為抓手，深入公立醫(yī)療機構走訪調(diào)研，逐步摸清診療服務、醫(yī)保報銷的相關流程和重點環(huán)節(jié)，督促醫(yī)保局根據(jù)淮安市2501個病種建立病種診療模型，篩選出住院費用、住院時長、項目違規(guī)、疑點可疑度等關鍵指標設置預警分值，并在市醫(yī)保監(jiān)管平臺中嵌入“紀委監(jiān)委監(jiān)督”模塊，分層級進行在線自動預警，一、二級預警推送至醫(yī)保部門開展核查，三級預警推送紀委監(jiān)委跟蹤督辦、進一步核實有無違紀違法問題。

　　分級預警的設置，讓全市每一條醫(yī)保存疑問題線索都暴露在“陽光”下，所有問題線索的詳情、處理進展全部在線展示、全程留痕、結果公開，醫(yī)保問題線索查沒查、怎么查，紀委監(jiān)委可以隨時在線追溯、倒查責任。

　　除了線上常態(tài)化監(jiān)督外，淮安市紀委監(jiān)委每季度選取一項工作重點開展專項督查，今年前三季度分別圍繞醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新推進、違規(guī)基金追繳、預警問題跟進處置等內(nèi)容開展專項監(jiān)督，現(xiàn)場交辦各類問題40多條。

　　“以往醫(yī)保系統(tǒng)的執(zhí)法監(jiān)管自由裁量權較大，隨著紀委監(jiān)委監(jiān)督力度的不斷強化，倒逼我們對違法違規(guī)行為一查到底，也對醫(yī)保基金監(jiān)管隊伍自身的工作效率和廉潔性提出了更高要求。”淮安市醫(yī)保局局長印亞琴表示。

　　針對部門間信息交流不暢問題——推動構建共管聯(lián)辦、長效監(jiān)管機制

　　“衛(wèi)健委黨委重績效輕管理，基層衛(wèi)生院工資績效獎金基本參照診療業(yè)務收入，對基層衛(wèi)生院負責人及其醫(yī)技人員教育管理機制缺失，不重視醫(yī)德醫(yī)風教育，對參保人員住院管理等方面考核管理不嚴，內(nèi)控機制存在漏洞。”

　　淮安市漣水縣紀委監(jiān)委前不久向該縣衛(wèi)健委下發(fā)了一份紀律檢查建議書。針對監(jiān)督過程中發(fā)現(xiàn)的基層衛(wèi)生院違規(guī)騙保問題多發(fā)、過度醫(yī)療、誘導住院等情況，要求該縣衛(wèi)健委切實扛起監(jiān)管主體責任，完善相關體制機制，杜絕此類問題發(fā)生。

　　“我們抓住國家醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點的契機，推動部門聯(lián)動監(jiān)管、第三方聯(lián)查督辦、紀委監(jiān)委協(xié)同監(jiān)督，形成醫(yī)保基金監(jiān)管‘共管聯(lián)辦’模式。”淮安市紀委監(jiān)委有關負責人介紹，該市定期召開由紀檢監(jiān)察、醫(yī)保、衛(wèi)健、公安、市場監(jiān)管等部門參加的醫(yī)保工作聯(lián)席會議，建立了要情通報、聯(lián)合檢查、線索移交、聯(lián)合懲戒等四項工作機制，攥指成拳，形成治理合力。

　　與此同時，淮安市紀委監(jiān)委注重通過“小切口”解決“大問題”，圍繞監(jiān)督過程中發(fā)現(xiàn)的基層衛(wèi)生院欺詐騙保易發(fā)多發(fā)問題，會同市衛(wèi)健委、市醫(yī)保局展開深入調(diào)研，先后走訪基層衛(wèi)生院14家，訪談63人，挖掘出基金支付不到位、反饋申訴機制不健全、處罰格次明顯偏重、骨干人才流失嚴重等深層次原因，并形成專題調(diào)研報告呈報市委主要領導，推動有形監(jiān)督向有效監(jiān)督轉變。同時，深挖問題背后根源，找準堵點難點，研究制定《關于監(jiān)督推進全市醫(yī)保基金監(jiān)管工作的實施方案》，明確聚焦醫(yī)保制度改革、行業(yè)作風建設、重點工作推進、典型問題查辦4個重點內(nèi)容進行常態(tài)監(jiān)督，推動形成長效監(jiān)管機制。

　　“在對違紀違法人員追責問責的同時，深入查找問題背后的根源，推動相關單位補齊制度短板、堵塞監(jiān)管漏洞，才能不斷鞏固民生醫(yī)療領域專項監(jiān)督的成果。”淮安市紀委副書記、市監(jiān)委副主任葉蓓表示，下一步將對問題高發(fā)頻發(fā)的單位和地區(qū)制發(fā)建議書，切實發(fā)揮紀檢監(jiān)察建議糾錯、處置、治本功能，以專項監(jiān)督“小切口”，推動做實長效機制“大文章”。（李瑩 張金）